webkerem
02-05-2009, 00:37
Hiperaktif Çocuklar İçin Evde ve Okulda Neler Yapılabilir?
Hiperaktif çocuklarla neler yapılabilir?
Hiperaktif çocularla neler yapılabileceği konusunda ayrıntılı bilgiler içeren bir yazı.
1. HIPERAKTIVITE TANIMI
Ergenliğe kadar uzanan çocukluk çağının tümünde gelip geçici veya uzun süreli bir özellik olarak aşırı hareketlilik görülebilir. Hiperaktivite veya hiperkinezi de denen bu uyum sorunu içinde organik kaynaklı MB.D (Minimal Brain Dysfunction) özel ve Önemli bir yer tutar (Aydoğmuş. 1984. s.514).
Minimal Brain Dysfunction kelimelerinin baş harflerinden oluşan MBD. doğuştan hafif motor koordinasyon kusuru olan ya da hareke! sistemi koordinasyonu erken yaşlarda gecikerek olgunlaşan çocukları ifade ederken kullanılmaktadır. Zeka problemi olmayan bu çocuklar, sarsak, beceriksiz, aşırı hareketli, dikkati zayıf çocuklardır (Madi. 1989. s.51).
Özellikle okul çağma gelince daha kola}" tanınan bu çocuklar, okul öncesinde de yaşıtlarından çok değişik bir görünüm içindedirler. Anneler bu çocukları '"Düz duvara tırmanan" çocuklar olarak nitelendirirler. Bir dakika oturmadan anneyi gün boyu ardından koştururlar. Koltukların üstünden atlar. dolaplara tırmanırlar. Boyundan büyük işlere kalkışırlar. Düşseler de. yaralansalar da taşkınlıkları sürer gider. Kuşkusuz böyle bir çocukla gün bo_ u uğraşmak zorunda kalan anne yorulur, katlanışı (sabrı) tükenir. Sen tepkiler ve cezalarla çocuğu dizginlemeye çalışır. Anne-çocuk ilişkisi gittikçe bozulur, ama, çocuk durulacağı yerde daha çok azar. Böylece, anne ile çocuk, kısır bir döngü içine girerler. Kimi anne bu tür çocukların daha bebekliklerinde kıpır kıpır ve tedirgin olduklarını anımsarlar (Yörükoğlu. 1983. s.265).
Hiperaktivite. dikkat süresinin kısalığı, engelleme) e yönelik denelim eksikliği nedeniyle davranışlarda veya bilişle onaya çıkan ataklık e huzursuzluktur (Haris, 1994. s.8).
II- HİPERAKTİVİTENİN GÖSTERGELERİ
Hiperaktivite genellikle 6-8 yaşları arasında fark edilir. Tedavide önemli olan erken tanınmasıdır.
Erken Semptomları: -Devamlı huzursuzluk, sebebsiz bağırma. uykusuzluk, memnun olmama
telaşlı, hareketli, karmaşık düzeni çocuktaki aşırı hareketliliğin ve tedirginliğin başlıca sebebidir. Bütün çocuklarda kısa süreli, gelip geçici aşırı hareketlilikler görülebilirse de şiddetli ve uzun süreli olanlara önem vermek ve tedavi ettirmek gereklidir (Ay doğmuş. 1983. s.9).
Ergenlik döneminde Hiperaktivite bozukluğu olan çocukların bu dönemi daha zor geçirdikleri belirtilmiştir. Anne-baba çocuk arasında en sık karşılaşılan sorunlar genellikle şu konularda yaşanmaktadır.
• Ders çalışma ödevlerini yapma
Evde yapılması gereken işlere yardımcı olma. sorumluluklar yerine getirme
• İyi arkadaş seçme
• Boş zamanlarını yaşma uygun yerlerde geçirme
• Diğer aile bireylerine saygılı davranma, onların özgürlüklerine engel olmama,
• Ev dışında olduğu zamanlarda sorumlu bir biçimde davranma
• Eve belirtilen zamanlarda dönme
• Sigara alkol kullanma
Bu konulardaki çatışmaların temelinde herkesin tahmin edebileceği gibi. gencin kendi istediği gibi davranma isteği, anne babanın ise otorite'yi sürdürme ve kontrolü bırakmaması beklentileri yatmaktadır (Aydın ve Ercan. 1999. s. 165-Î66).
Başlangıcı genellikle 3 yaş dolaylarında olmakla birlikte tanı düzenli öğrenim için gerekli dikkat süresi ve yoğunlaşmasının gelişmesinin beklendiği ilkokul yıllarında konulmaktadır. Populasyonun yaklaşık %3 ile 6 sında gözlenir. Erkek/Kız oranı 3/1 dir.
III- HİPERAKTİVİTENİN ETİYOLOJİSİ (NEDENLERİ)
1- Genetik Nedenler: Hiperaktif çocukların ailelerinde anti-sosyal kişilik bozukluğu, histeri, alkolizm ve madde bağımlılığının daha sık olduğu ortaya konmaktadır.
Çok düşük doğum ağırlıklı çocukların ve daha seyrek olarak genetik kökenli tiroid bozuklukları gibi durumlarla da hiperaktivite görülmektedir.
2-Beyin Hasan: Perinatal dönemde gizli yada açık minimal derece de santral sinir sistemi hasarı olduğu belirtilmektedir. Prematüre doğum oranında sık olduğu ve prenatal dönemde gelişmekte olan sinir sisteminde fiziksel hasarın bulunduğu belirtilmiştir.
3- Nörofızyoloji ve beyin görüntüleme çalışmaları: İnsan beyni belirli dönemlerde hızla büyür. Bunlar 3-10 ay. 2-4 yaş. 6-8 yaş ve 14-16 yaşlar arasındaki dönemlerdir. Olgunlaşma geriliği olan çocuklarda geçici bulgulara rastlanır.
4- Gıda ve katkı maddeleri: Her ne kadar boya maddeleri ve gıda katkılarının, şekerlerin yada kurşunun bu bozukluğa neden olabileceği öne sürülsede. bununla ilgili bilimsel kanıtlar yoktur.
5- Psikososyal etkenler: Bozukluğu olan çocukların sıklıkla parçalanmış ailelerden geldiği, anne-babanın sürekli geçimsizliği ve ana-babada psikiyatri bozukluklar ile tek yada ilk çocuk olma oranının kontrollerden daha fazla olduğu bildirilmektedir. Eğilim yaratan nedenler arasında çocuğun huyu. genetik ailesel nedenler ve toplumun davranış ve başarı ile ilgili beklentileri vardır.
6- Risklerin belirlenmesi: Annenin gebelik öncesinde yada gebelik sırasında tıbbi durumu, duygusal zorluğu, sigara alkol kullanımı yada doğum komplikasyonları risk oluşturan nedenler arasındadır. Çocuğun öyküsünde kala travmalarının sıklığı ile dikkat eksikliği tanısı arasında belirgin ilişki olduğu öne
sürülmektedir (Haris, 1994. s.5).
IV. AKADEMİK PROBLEMLER VE ÖĞRENME GÜÇLÜĞİ
Hiperaktif çocuklarda okulda en az diğer arkadaşları kadar başarılı olabilirler. Bir çocuğun hiperaktif olması asla onun yeterince zeki olmadığı anlamına gelmez. Bu çocuklar düzensizve dikkatsiz olabilirler, fakat bu onların öğrenme yeteneklerinin olmayışından değil, hiperaktiviteden kaynaklanmaktadır. Göz önünde tutulması gereken nokta, hiperaktif çocukların önemli bir kısmının
öğrenme güçlüğü çektiğidir. Hiperaklif çocuklar genel zeka testlerinde normal kontrol grubundan önemsiz derecede düşük puan almışlardır (Haris 1994. s.6).
Oysa Öğrenme Yetersizliği ile Hiperaktivite zaman zaman karıştırılmakta öğrencilerin başarısızlığı öğrenme yetersizliği olarak ele alınmaktadır. Oysaki bu ayırımın iyi yapılması çok önemlidir.
Öncelikle hiperaktivite ile öğrenme yetersizliği durumlarının benzerliklerinin farklılıklarının ele alınması gereklidir. Başlangıçta minimal beyin hasarı adı altında yer alan özelliklerin günümüzde öğrenme yetersizliğine ait özellikleri oluşturduğu görülmektedir. 1987"de öğrenme yetersizliği üzerinde yapılan ulusal bir konferansta dikkat eksikliğinin öğrenmede bir takım problemlere neden olabileceği fakat dikkat eksikliğinin kendi başına öğrenme yetersizliğine neden oluşturmayacağı belirtilmiştir. Öte yandan öğrenme yetersizliğinin dikkat eksikliğinden dolayı ortaya çıktığı inancının da arttığı görülmüştür. Gerçekte birbirinden hayli farklı olan öğrenme yetersizliği ile hiperaktivite kavramları Bruck'a göre de son derece içiçedir ve öğrenme yetersizliği olan çocuklar aşırı hareketliliğin yol açtığı sıkıntılar yüzünden sosyal ve duygusal güçlükler yaşamaktadırlar. Lerner'a (1993) göre hiperaktivitenin birçok özellikleri öğrenme yetersizliği olanlarda görülmesine karşılık hiperaktivite bir öğrenme yetersizliği değildir. Bu iki durumun hangi oranda bir arada bulunduklarına ilişkin değişik bulgular vardır, Silver'a göre öğrenme yetersizliğine sahip olan grubun, yanlızca %20"sinde hiperaktivite varken Vvong'a (91) göre ise öğrenme yetersizliği olanların °o30 ile %4u'mda Hiperaktivite vardır (Şenel. 1996. s.276-277-278).
VI- Hiperaktif Çocukların Tedavisi ve Yardım Yolları
Teorik olarak Minimal Beyin Disfonksiyonu nun tedavisi iki ana grupta ele alınmaktadır. Bunlar :
A. İlaç tedavisi.
B. Eğitsel tedavi
olarak tanımlanmaktadır.
Günümüze kadar tedavi konusunda biriken deneyimler göstermiştir ki: Tek başına ilaç tedavisi tek başına eğitsel tedaviden daha yararlıdır: ancak ilaç tedavisi + eğitsel tedavi tek başına ilaç tedavisinden de daha yararlıdır. Bu durumda ideal tedavi yaklaşımının ilaç tedavisi - eğitsel tedavi olması gerekmekte) se de. eğitsel tedavinin kısa tarifinin "her ilkokula bir özel MBD sınıfı ve bu sınıfın başında MBD'li çocukların eğitiminde uzmanlaşmış bir öğretmen' olduğu dikkate alındığında, birçok diğer ülkede olduğu gibi. ülkemizde de bu uygulamanın imkansızlığı ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla ülkemizde, bir çok batı ülkesinde olduğu gibi. uygulanan ilaç tedavisidir.
İlaç tedavisinin birinci prensibi sedatif ilaçların Minimal Beyin Disfonksiyonu nda kontraindike (paradoks etki göstermeleri sebebiyle) oluşudur. İkinci prensip de uyarıcı ilaçların da paradoks etki göstermeleri ve dolayısıyla bu sendromun tedavisinde en etkili ilaç grubunu oluşturmalarıdır. Günümüze kadar Minimal'Beyin Disfonksiyonunda etkili olan beş ilaç belirlenmiştir. Bu ilaçlar farmakolojik olarak birbirinden ayrı gruplara mensup olup. tesir mekanizmaları halen tartışmalıdır. Bu beş ilacı en tesirlisinden en tesirsizine doğru sırala} arak özetleyecek olursak :
Amphetamine'ler, Thioridazine, Imipramine. Carbamazepine. Diphenhydramine. Bu beş ilaçtan biri tek başına mutad dozlarda uygulandığında MBD semptomlarının oldukça kısa sürede kaybolduğu görülür, ancak ilaç tedavisine en az iki yıl devam edilmesi gerekir. Bazı vakalarda ilaç kesildikten sonra semptomların daha hafif olarak geri geldiği görülür. 6 ay daha devam edilmesi gerekebilir (Polvan, 1986, s.23, 24. 25) .
Kullanılan bu ilaçlar bağımlılık yapmaz fakat bir lakım yan etkilere yol açabilir (baş ağrısı, uykusuzluk, iştah kaybı, depresyon vb.) İlaçlar hiperaktif çocuk için tek tedavi yöntemi olamaz. Çocuğun davranışlarını kontrol etmesine yardımcı olurken, öğretmenler danışmanlar ve ailenin diğer bireyleriyle yapılacak işbirliği içerisinde uygulanacak tedaviler çok önemlidir (Yazgan. 1998, s.8).
İlaç tedavisi bazen eğitimden önce. bazen eğitimle birlikte, ender olarak bazen de eğitimden sonra başlar, ilginç olan nokta şu ki. MBD'den dolayı aşın hareketli olan çocuklar, uyarıcı ilaçlardan yararlanmaktadır. İlaç kullanılmasında amaç. çocuğun aşırı hareketlerini yavaşlatmak ve dikkat süresini uzatmaktır.
Aşırı hareketli çocuğa, ne tanısı konurken ne tedavisi programlanırken ne de tedavi sürdürülürken hekim de eğitimci de aile de tek basma yararlı olamaz. Tanının konulması, tedavinin belirlenmesi ve sürdürülmesi, bir ekip çalışmasını gerektirir (Madi, 1989. s: 51).
Erken tedavi bu çocuklar için oldukça iyi sonuçlar vermekte ve gelecekte önemli görevlerde yer almalarına yardımcı olmaktadır. Burada uzmana, aileye ve öğretmene önemli sorumluluklar düşmektedir. Bu sorumluluklar üzerinde durmakta yarar vardır.
A-Hiperaktif Çocukların Tedavisinde Uzmana Düşen Görevler
Bu çocuklar hareketlerini denetleyemezler. Bu yüzden öğrenme problemleri kaçınılmazdır. Fazla görsel uyarıcıların hareketi arttırdığı, yeni acayip karmaşık uyarıcılar ise hareketi azaltıp dikkatin yoğunlaşmasına neden olduğu gözlenmiştir.
Hiperaktif çocuklara çeşitli kısıtlamalar getirilmeden hazırlık evresinden geçirilmelidir. İlk önce dikkatin dağılmasını önleyici bir çevrenin yaratılması gerekir. Ayrıca gevşeme ve empülslerin denetim altına alınmalarım sağlayacak alıştırmalar yaptırılmalıdır (Davaslıgil. 1990. s: 15).
Bu arada terapistin (uzmanın) dikkat etmesi gereken bazı noktalar vardır.
1. Terapist gerçek nesneler ve güncel gerçeklerle meşgul olur. Terapist çocuğun gözünde genellikle kendisi çocuksu hareketler yaparak gerçekçi olur. Aynı zamanda terapist diğer yetişkinlerden daha güçlü ve kabullenici olmalıdır. Çocuk genellikle kendi etrafındaki davranış örneklerin anlayamaz.
2. Terapist direkt konuşarak çocukla diyalog kurar ve karşılıklı konuşma aktif hale gelir. Duyguların ve düşüncelerin ifadesi mantıklıdır. Terapist çocuktan davranışlarının sebebini dolaylı yoldan öğrenir. Büyüklerle kıyaslanınca çocuğun bilgi aktarımı daha düzensiz ve hafiftir. Mr.Brody çocuklara güvenmenin, onları desteklemenin, öğüt vermenin geçerli teknikler olduğunu düşünüyor, ama çocukların bazen bu güveni ve desteği bozabileceği ve kötüye kullanabilecekleri konusunda da uyarıyor.
3. Terapist yararlı savunma ve müdafalara engel olmaz. Terapist eğitici çabalar içinde çalışmalıdır, çünkü çocuğun savunma mekanizması terapisti yanıltabilir. Ayrıca çocuğun terapi sırasında savunma mekanizması (zayıf ise) kuvvetlenmeli. sert savunma davranışları da azalmalıdır. Terapist kuvvetli, yararlı savunmalara engel olmamalıdır ama patolojik (hastalık derecesinde saldırgan ve agresif) davranışlarla ilgilenmeli bunların üzerine çalışmalıdır.
4. Terapist dinamik ile ilgilenir; genetik veya madde ile değil. Geçmiş deneyimler araştırılmamış ve üzerinde durulmamışsa terapist hiperaktif çocuğun geçmiş yaşantılarını da araştırmalı ve gözönüne almalıdır (Schaefer. 1983. s.328-329).
Belki de. başarılı yöntem öz-telkin'dir. Bu yöntemde, hiperaktif çocuklar. bilişsel davranışları üzerinde, sözel kontrol etmeleri için. eğitilmektedirler. Rus fizyoloji uzmanı Luria tarafından ortaya atılan bir teoriden kaynaklanmıştır (1961). Bu teoriye göre. konuşma, normal bir çocukta, hareketleri hızlandırma) a hizmet etmektedir. Bu yöntem belirli aşamalara bölünebilir. Önce uzman kişi. verilen bir işi yaparken, aynı zamanda ne yaptığını da sözle anlatır. Daha sonra çocuk, bu uzman kişinin denetimi altında verilen bir işi yapar. (Aynı zamanda bu kişi çocuğun davranışları üzerinde, açıklama yapar.). Daha sonraki aşamada.
çocuk yüksek sesle ne yaptığın) açıklarken, verilen işi yerine getirmeye çalışır. Son aşamada ise çocuk, fısıltı halinde ve gittikçe daha sessiz olarak içinden tekrarlamak suretiyle, kendi kendine komut vererek ödevi tamamlar. Çocuğa, sık sık. çok iyi bir iş yaptığını kendi kendisine söyleyerek, yaptığı iş karşılığında kendini böylece ödüllendirmesi öğretilir. (Mechenbaum'un hiperaktivite tedavisinde, önemli sonuçlar sağlandığı bunun okul içi etkinliklerde de. olumlu ve kalıcı etkilere sahip olacak kadar yararlı olduğu konusunda veriler, gün geçtiktçe artmaktadır (Romney. 1988, s: 45).
Örneğin, bir projede hiperaktif çocuklar kendi kendilerine yönerge vermeleri için eğitilmişlerdir. Eğitilmeden önce bu çocukların hızlı ve dikkatsizce hareket etmeleri nedeniyle çeşitli görevleri sürdürürken yanlış yaptıkları saptanmıştır. Bu yöntemle yapılan eğitimde deneyci şekilleri boyamak, çızgeleri kopya etmek gibi çeşitli işleri yaparken, çocukların nasıl hareke! etmeleri gerektiğini kendi davranışlarıyla bizzat göstermiştir. Ayrıca deneyci her bir işi yaparken, nasıl yapması gerektiğini sözel olarak da belirtmiştir. Yüksek sesle düşünme örneğini çocuklara göstererek, dikkatli çalışmalarını da söze! olarak pekiştirmiştir. "Şimdi ne yapmam gerekiyor? Evet. çeşitli çizgilerle resmi kopya etmemi istiyorsunuz. Şimdi ben resmi yavaş ve dikkatli çizmeliyim. Yavaş yavaş çizgiyi aşağıya doğru, evet tamam şimdi sağa doğru, sonra biraz aşağı ve sağa. tamam, şu ana kadar iyiydim"'. Bu şekilde örneği de görerek, çocuklar kendi kendilerine uyarmayı öğrenmişlerdir. Bu çalışmanın sonunda bu tür alıştırmalara tabi olan çocukların, tabi olmayanlara oranla daha fazla metodik davrandıkları saptanmıştır. Bireyin kendisine yönergeler vermesi sonucunda davranışının bir yüzünde görülen olumlu etkinin diğer yüzlerine de yayıldığı ve süreklilik kazandığı. Baum'un bulguları tarafından kanıtlanmaktadır (Davaslıgil. 1998, s: 69).
Tedavide buna alternatif olan başka bir yöntem, hiperaktif çocuğun sakinleşmesi için. rahatlama tekniğinin kullanılmasıdır. Kas gelişmesi olarak bilinen bir yöntem uygulanarak çok daha rahat bu ruhsal duruma ulaşabilir. Bu teknik, sistematik bir şekilde, çeşitli kasların uyarılması ve gevşetilmesini kapsar. Rahatlamaya ulaşmanın başka bir yolu da. kişiye psikofizyolojik durumu hakkında bilgi vermek, kendi kontrollerini gerçekleştirmelerini salğamaktır (Romney, 1988. s: 45).
Çocuğun kendini denetim altına almasında yararlı olan bir diğer faaliyet rüıü de zamanla artan faaliyetlere dayanan bir görevi sürdürmektir. Dikkati çabuk dağılan çocuğun dikkatini yoğunlaştırmak için akıldan çıkarılmaması gereken nokta sürekli olarak, verilen görevin karmaşıklığının artırılmasıdır (Davaslıgil. 1990, s: 16).
Douglas"in hiperaktif çocuklar için tanımladığı kendini yönlendirme programının prensiplerine göre seçilen alıştırmalar, sadece dikkatli bakma. dinleme, hareket etme doğrultusunda çözülebilen ve bir plan veya strateji geliştirmeyi gerektiren alıştırmalardır. Çocuğa kendi problem çizme metodunun bazı zorluklara sebep olduğu ve ona daha iyi yollar öğretileceği açıklanıl'. Alıştırmaya başlamadan önce alıştırmanın gerektirdiklerini ve nasıl çözeceğini sesli olarak söylemesi istenir. Daha sonra terapist bu tür davranışları sergileyerek, hedef ve stratejilerini sözelleştirerek bir problemin çözümünde model olur. Örneğin terapist bir yap-boz bulmacası yapıyorsa, parçalan renklerine, düz oluşlarına göre nasıl organize ettiklerini yüksek sesle anlatır. Eğer bir labirentle çalışıyorsa seçim noktalarında durma ve bir sonraki adımı planlama ihtiyacını vurgular (Cognitive-Behavior Modification. 1977).
Bazı alıştırmalarda çocuk ve terapist sırayla birbirlerine izlemeleri gereken yönergeleri verirler. Örneğin bir alıştırmada, çocuk veya terapist bir diğerinin görmeyeceği şekilde bir panonun arkasında renkli bloklarla bir şekil oluşturul'. Yaptığı her aşamayı yüksek sesle anlatması gerekir. Diğer kişinin görevi bu yönergeler doğrultusunda aynı şekli oluşturmaktır. Terapist çocuk için model olurken, bilinçli olarak yanlışlar yapar ve sakin bir şekilde bu hataları nasıl düzelteceğini düşünür.
Kullanılan alıştırmalar çeşitli oyunlar, problemler, bulmacalar, ev problemleri ve projeleri ve akademik ödevler şeklindedir. Bunların yanısıra kuklalarla veya bir yaşıtla oynama durumları da yaratılmaktadır. Ayrıca bu çocukların dürtüsel eğilimlerini sözel olarak kontrol ettiği farkedildiği an. onun kendisiyle gittikçe daha alçak sesle konuşmasına yardımcı olunur, en sonunda
»özelleştirme tamamen sessiz hale gelir. Aynı zamanda kazandığı bu becerileri ve stratejileri oyunda, evde. okulda uygulaması istenir. Stratejilerin terapi ortamı dışına genelleştirilmesinde aile ve öğretmene yardımcı terapistler olarak önemli roller düşmektedir. Aile ve öğretmenin etkin modeller ve pekiştiriciler olabilmeleri için her türlü yardım yapılır (Cognitive-Behavior Modifîcation. 1977).
Barkley, Copeland ve Sivage (1980). 6 kişilik bir hiperaktif çocuk gurubunu, öz-telkin ve öz-denetim tekniklerini kullanarak, 6 hafta boyunca. tedavi altına almışlardır. Sonuçtan, o derece etkilenmişlerdi ki; bu tekniğin, sınıl' ortamında doğan, okul veya sosyal çevre ile ilgili problemlerin çözümü için olduğu kadar, sınıf öğretmenlerinin asgari düzeydeki denetimleri ile. çocukların kendi davranışları üzerindeki denetimlerinde de. son derece yararlı olabileceğini sonucuna varmışlar. Kendall ve Zupon (3981) da, ister bireysel, ister gurup çalışması şeklinde olsun, öztelkin tekniğinin aynı ölçüde etkili olabildiğini bulmuşlardır (Romney, 198S. s. 46).
İstendik davranışlar kazındın lirken bir yandan istenmeyen davranışların ortadan kaldırılmasına dayanan davranış değiştirme tekniklerinin yanında bilişsel-davranış değiştirme teknikleri ile de bu çocuklarda problem çözme ve kendilerini ayarlama davranışları geliştirmeye çalışılmaktadır. Kişinin böylece davranışını kontrol etmeyi öğrenmesi amaçlanmaktadır.
Bir diğer müdahale yöntemi de dikkat eksikliği problemi olan çocukların anne babalarına verilecek aile eğitimi ile onların çocuklarının davranış problemleriyle baş edip. kontrol etmelerinde gerekli becerileri onlara kazandırmaktır (Wong, 1991) .
Hiperaktif çocuklarla neler yapılabilir?
Hiperaktif çocularla neler yapılabileceği konusunda ayrıntılı bilgiler içeren bir yazı.
1. HIPERAKTIVITE TANIMI
Ergenliğe kadar uzanan çocukluk çağının tümünde gelip geçici veya uzun süreli bir özellik olarak aşırı hareketlilik görülebilir. Hiperaktivite veya hiperkinezi de denen bu uyum sorunu içinde organik kaynaklı MB.D (Minimal Brain Dysfunction) özel ve Önemli bir yer tutar (Aydoğmuş. 1984. s.514).
Minimal Brain Dysfunction kelimelerinin baş harflerinden oluşan MBD. doğuştan hafif motor koordinasyon kusuru olan ya da hareke! sistemi koordinasyonu erken yaşlarda gecikerek olgunlaşan çocukları ifade ederken kullanılmaktadır. Zeka problemi olmayan bu çocuklar, sarsak, beceriksiz, aşırı hareketli, dikkati zayıf çocuklardır (Madi. 1989. s.51).
Özellikle okul çağma gelince daha kola}" tanınan bu çocuklar, okul öncesinde de yaşıtlarından çok değişik bir görünüm içindedirler. Anneler bu çocukları '"Düz duvara tırmanan" çocuklar olarak nitelendirirler. Bir dakika oturmadan anneyi gün boyu ardından koştururlar. Koltukların üstünden atlar. dolaplara tırmanırlar. Boyundan büyük işlere kalkışırlar. Düşseler de. yaralansalar da taşkınlıkları sürer gider. Kuşkusuz böyle bir çocukla gün bo_ u uğraşmak zorunda kalan anne yorulur, katlanışı (sabrı) tükenir. Sen tepkiler ve cezalarla çocuğu dizginlemeye çalışır. Anne-çocuk ilişkisi gittikçe bozulur, ama, çocuk durulacağı yerde daha çok azar. Böylece, anne ile çocuk, kısır bir döngü içine girerler. Kimi anne bu tür çocukların daha bebekliklerinde kıpır kıpır ve tedirgin olduklarını anımsarlar (Yörükoğlu. 1983. s.265).
Hiperaktivite. dikkat süresinin kısalığı, engelleme) e yönelik denelim eksikliği nedeniyle davranışlarda veya bilişle onaya çıkan ataklık e huzursuzluktur (Haris, 1994. s.8).
II- HİPERAKTİVİTENİN GÖSTERGELERİ
Hiperaktivite genellikle 6-8 yaşları arasında fark edilir. Tedavide önemli olan erken tanınmasıdır.
Erken Semptomları: -Devamlı huzursuzluk, sebebsiz bağırma. uykusuzluk, memnun olmama
telaşlı, hareketli, karmaşık düzeni çocuktaki aşırı hareketliliğin ve tedirginliğin başlıca sebebidir. Bütün çocuklarda kısa süreli, gelip geçici aşırı hareketlilikler görülebilirse de şiddetli ve uzun süreli olanlara önem vermek ve tedavi ettirmek gereklidir (Ay doğmuş. 1983. s.9).
Ergenlik döneminde Hiperaktivite bozukluğu olan çocukların bu dönemi daha zor geçirdikleri belirtilmiştir. Anne-baba çocuk arasında en sık karşılaşılan sorunlar genellikle şu konularda yaşanmaktadır.
• Ders çalışma ödevlerini yapma
Evde yapılması gereken işlere yardımcı olma. sorumluluklar yerine getirme
• İyi arkadaş seçme
• Boş zamanlarını yaşma uygun yerlerde geçirme
• Diğer aile bireylerine saygılı davranma, onların özgürlüklerine engel olmama,
• Ev dışında olduğu zamanlarda sorumlu bir biçimde davranma
• Eve belirtilen zamanlarda dönme
• Sigara alkol kullanma
Bu konulardaki çatışmaların temelinde herkesin tahmin edebileceği gibi. gencin kendi istediği gibi davranma isteği, anne babanın ise otorite'yi sürdürme ve kontrolü bırakmaması beklentileri yatmaktadır (Aydın ve Ercan. 1999. s. 165-Î66).
Başlangıcı genellikle 3 yaş dolaylarında olmakla birlikte tanı düzenli öğrenim için gerekli dikkat süresi ve yoğunlaşmasının gelişmesinin beklendiği ilkokul yıllarında konulmaktadır. Populasyonun yaklaşık %3 ile 6 sında gözlenir. Erkek/Kız oranı 3/1 dir.
III- HİPERAKTİVİTENİN ETİYOLOJİSİ (NEDENLERİ)
1- Genetik Nedenler: Hiperaktif çocukların ailelerinde anti-sosyal kişilik bozukluğu, histeri, alkolizm ve madde bağımlılığının daha sık olduğu ortaya konmaktadır.
Çok düşük doğum ağırlıklı çocukların ve daha seyrek olarak genetik kökenli tiroid bozuklukları gibi durumlarla da hiperaktivite görülmektedir.
2-Beyin Hasan: Perinatal dönemde gizli yada açık minimal derece de santral sinir sistemi hasarı olduğu belirtilmektedir. Prematüre doğum oranında sık olduğu ve prenatal dönemde gelişmekte olan sinir sisteminde fiziksel hasarın bulunduğu belirtilmiştir.
3- Nörofızyoloji ve beyin görüntüleme çalışmaları: İnsan beyni belirli dönemlerde hızla büyür. Bunlar 3-10 ay. 2-4 yaş. 6-8 yaş ve 14-16 yaşlar arasındaki dönemlerdir. Olgunlaşma geriliği olan çocuklarda geçici bulgulara rastlanır.
4- Gıda ve katkı maddeleri: Her ne kadar boya maddeleri ve gıda katkılarının, şekerlerin yada kurşunun bu bozukluğa neden olabileceği öne sürülsede. bununla ilgili bilimsel kanıtlar yoktur.
5- Psikososyal etkenler: Bozukluğu olan çocukların sıklıkla parçalanmış ailelerden geldiği, anne-babanın sürekli geçimsizliği ve ana-babada psikiyatri bozukluklar ile tek yada ilk çocuk olma oranının kontrollerden daha fazla olduğu bildirilmektedir. Eğilim yaratan nedenler arasında çocuğun huyu. genetik ailesel nedenler ve toplumun davranış ve başarı ile ilgili beklentileri vardır.
6- Risklerin belirlenmesi: Annenin gebelik öncesinde yada gebelik sırasında tıbbi durumu, duygusal zorluğu, sigara alkol kullanımı yada doğum komplikasyonları risk oluşturan nedenler arasındadır. Çocuğun öyküsünde kala travmalarının sıklığı ile dikkat eksikliği tanısı arasında belirgin ilişki olduğu öne
sürülmektedir (Haris, 1994. s.5).
IV. AKADEMİK PROBLEMLER VE ÖĞRENME GÜÇLÜĞİ
Hiperaktif çocuklarda okulda en az diğer arkadaşları kadar başarılı olabilirler. Bir çocuğun hiperaktif olması asla onun yeterince zeki olmadığı anlamına gelmez. Bu çocuklar düzensizve dikkatsiz olabilirler, fakat bu onların öğrenme yeteneklerinin olmayışından değil, hiperaktiviteden kaynaklanmaktadır. Göz önünde tutulması gereken nokta, hiperaktif çocukların önemli bir kısmının
öğrenme güçlüğü çektiğidir. Hiperaklif çocuklar genel zeka testlerinde normal kontrol grubundan önemsiz derecede düşük puan almışlardır (Haris 1994. s.6).
Oysa Öğrenme Yetersizliği ile Hiperaktivite zaman zaman karıştırılmakta öğrencilerin başarısızlığı öğrenme yetersizliği olarak ele alınmaktadır. Oysaki bu ayırımın iyi yapılması çok önemlidir.
Öncelikle hiperaktivite ile öğrenme yetersizliği durumlarının benzerliklerinin farklılıklarının ele alınması gereklidir. Başlangıçta minimal beyin hasarı adı altında yer alan özelliklerin günümüzde öğrenme yetersizliğine ait özellikleri oluşturduğu görülmektedir. 1987"de öğrenme yetersizliği üzerinde yapılan ulusal bir konferansta dikkat eksikliğinin öğrenmede bir takım problemlere neden olabileceği fakat dikkat eksikliğinin kendi başına öğrenme yetersizliğine neden oluşturmayacağı belirtilmiştir. Öte yandan öğrenme yetersizliğinin dikkat eksikliğinden dolayı ortaya çıktığı inancının da arttığı görülmüştür. Gerçekte birbirinden hayli farklı olan öğrenme yetersizliği ile hiperaktivite kavramları Bruck'a göre de son derece içiçedir ve öğrenme yetersizliği olan çocuklar aşırı hareketliliğin yol açtığı sıkıntılar yüzünden sosyal ve duygusal güçlükler yaşamaktadırlar. Lerner'a (1993) göre hiperaktivitenin birçok özellikleri öğrenme yetersizliği olanlarda görülmesine karşılık hiperaktivite bir öğrenme yetersizliği değildir. Bu iki durumun hangi oranda bir arada bulunduklarına ilişkin değişik bulgular vardır, Silver'a göre öğrenme yetersizliğine sahip olan grubun, yanlızca %20"sinde hiperaktivite varken Vvong'a (91) göre ise öğrenme yetersizliği olanların °o30 ile %4u'mda Hiperaktivite vardır (Şenel. 1996. s.276-277-278).
VI- Hiperaktif Çocukların Tedavisi ve Yardım Yolları
Teorik olarak Minimal Beyin Disfonksiyonu nun tedavisi iki ana grupta ele alınmaktadır. Bunlar :
A. İlaç tedavisi.
B. Eğitsel tedavi
olarak tanımlanmaktadır.
Günümüze kadar tedavi konusunda biriken deneyimler göstermiştir ki: Tek başına ilaç tedavisi tek başına eğitsel tedaviden daha yararlıdır: ancak ilaç tedavisi + eğitsel tedavi tek başına ilaç tedavisinden de daha yararlıdır. Bu durumda ideal tedavi yaklaşımının ilaç tedavisi - eğitsel tedavi olması gerekmekte) se de. eğitsel tedavinin kısa tarifinin "her ilkokula bir özel MBD sınıfı ve bu sınıfın başında MBD'li çocukların eğitiminde uzmanlaşmış bir öğretmen' olduğu dikkate alındığında, birçok diğer ülkede olduğu gibi. ülkemizde de bu uygulamanın imkansızlığı ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla ülkemizde, bir çok batı ülkesinde olduğu gibi. uygulanan ilaç tedavisidir.
İlaç tedavisinin birinci prensibi sedatif ilaçların Minimal Beyin Disfonksiyonu nda kontraindike (paradoks etki göstermeleri sebebiyle) oluşudur. İkinci prensip de uyarıcı ilaçların da paradoks etki göstermeleri ve dolayısıyla bu sendromun tedavisinde en etkili ilaç grubunu oluşturmalarıdır. Günümüze kadar Minimal'Beyin Disfonksiyonunda etkili olan beş ilaç belirlenmiştir. Bu ilaçlar farmakolojik olarak birbirinden ayrı gruplara mensup olup. tesir mekanizmaları halen tartışmalıdır. Bu beş ilacı en tesirlisinden en tesirsizine doğru sırala} arak özetleyecek olursak :
Amphetamine'ler, Thioridazine, Imipramine. Carbamazepine. Diphenhydramine. Bu beş ilaçtan biri tek başına mutad dozlarda uygulandığında MBD semptomlarının oldukça kısa sürede kaybolduğu görülür, ancak ilaç tedavisine en az iki yıl devam edilmesi gerekir. Bazı vakalarda ilaç kesildikten sonra semptomların daha hafif olarak geri geldiği görülür. 6 ay daha devam edilmesi gerekebilir (Polvan, 1986, s.23, 24. 25) .
Kullanılan bu ilaçlar bağımlılık yapmaz fakat bir lakım yan etkilere yol açabilir (baş ağrısı, uykusuzluk, iştah kaybı, depresyon vb.) İlaçlar hiperaktif çocuk için tek tedavi yöntemi olamaz. Çocuğun davranışlarını kontrol etmesine yardımcı olurken, öğretmenler danışmanlar ve ailenin diğer bireyleriyle yapılacak işbirliği içerisinde uygulanacak tedaviler çok önemlidir (Yazgan. 1998, s.8).
İlaç tedavisi bazen eğitimden önce. bazen eğitimle birlikte, ender olarak bazen de eğitimden sonra başlar, ilginç olan nokta şu ki. MBD'den dolayı aşın hareketli olan çocuklar, uyarıcı ilaçlardan yararlanmaktadır. İlaç kullanılmasında amaç. çocuğun aşırı hareketlerini yavaşlatmak ve dikkat süresini uzatmaktır.
Aşırı hareketli çocuğa, ne tanısı konurken ne tedavisi programlanırken ne de tedavi sürdürülürken hekim de eğitimci de aile de tek basma yararlı olamaz. Tanının konulması, tedavinin belirlenmesi ve sürdürülmesi, bir ekip çalışmasını gerektirir (Madi, 1989. s: 51).
Erken tedavi bu çocuklar için oldukça iyi sonuçlar vermekte ve gelecekte önemli görevlerde yer almalarına yardımcı olmaktadır. Burada uzmana, aileye ve öğretmene önemli sorumluluklar düşmektedir. Bu sorumluluklar üzerinde durmakta yarar vardır.
A-Hiperaktif Çocukların Tedavisinde Uzmana Düşen Görevler
Bu çocuklar hareketlerini denetleyemezler. Bu yüzden öğrenme problemleri kaçınılmazdır. Fazla görsel uyarıcıların hareketi arttırdığı, yeni acayip karmaşık uyarıcılar ise hareketi azaltıp dikkatin yoğunlaşmasına neden olduğu gözlenmiştir.
Hiperaktif çocuklara çeşitli kısıtlamalar getirilmeden hazırlık evresinden geçirilmelidir. İlk önce dikkatin dağılmasını önleyici bir çevrenin yaratılması gerekir. Ayrıca gevşeme ve empülslerin denetim altına alınmalarım sağlayacak alıştırmalar yaptırılmalıdır (Davaslıgil. 1990. s: 15).
Bu arada terapistin (uzmanın) dikkat etmesi gereken bazı noktalar vardır.
1. Terapist gerçek nesneler ve güncel gerçeklerle meşgul olur. Terapist çocuğun gözünde genellikle kendisi çocuksu hareketler yaparak gerçekçi olur. Aynı zamanda terapist diğer yetişkinlerden daha güçlü ve kabullenici olmalıdır. Çocuk genellikle kendi etrafındaki davranış örneklerin anlayamaz.
2. Terapist direkt konuşarak çocukla diyalog kurar ve karşılıklı konuşma aktif hale gelir. Duyguların ve düşüncelerin ifadesi mantıklıdır. Terapist çocuktan davranışlarının sebebini dolaylı yoldan öğrenir. Büyüklerle kıyaslanınca çocuğun bilgi aktarımı daha düzensiz ve hafiftir. Mr.Brody çocuklara güvenmenin, onları desteklemenin, öğüt vermenin geçerli teknikler olduğunu düşünüyor, ama çocukların bazen bu güveni ve desteği bozabileceği ve kötüye kullanabilecekleri konusunda da uyarıyor.
3. Terapist yararlı savunma ve müdafalara engel olmaz. Terapist eğitici çabalar içinde çalışmalıdır, çünkü çocuğun savunma mekanizması terapisti yanıltabilir. Ayrıca çocuğun terapi sırasında savunma mekanizması (zayıf ise) kuvvetlenmeli. sert savunma davranışları da azalmalıdır. Terapist kuvvetli, yararlı savunmalara engel olmamalıdır ama patolojik (hastalık derecesinde saldırgan ve agresif) davranışlarla ilgilenmeli bunların üzerine çalışmalıdır.
4. Terapist dinamik ile ilgilenir; genetik veya madde ile değil. Geçmiş deneyimler araştırılmamış ve üzerinde durulmamışsa terapist hiperaktif çocuğun geçmiş yaşantılarını da araştırmalı ve gözönüne almalıdır (Schaefer. 1983. s.328-329).
Belki de. başarılı yöntem öz-telkin'dir. Bu yöntemde, hiperaktif çocuklar. bilişsel davranışları üzerinde, sözel kontrol etmeleri için. eğitilmektedirler. Rus fizyoloji uzmanı Luria tarafından ortaya atılan bir teoriden kaynaklanmıştır (1961). Bu teoriye göre. konuşma, normal bir çocukta, hareketleri hızlandırma) a hizmet etmektedir. Bu yöntem belirli aşamalara bölünebilir. Önce uzman kişi. verilen bir işi yaparken, aynı zamanda ne yaptığını da sözle anlatır. Daha sonra çocuk, bu uzman kişinin denetimi altında verilen bir işi yapar. (Aynı zamanda bu kişi çocuğun davranışları üzerinde, açıklama yapar.). Daha sonraki aşamada.
çocuk yüksek sesle ne yaptığın) açıklarken, verilen işi yerine getirmeye çalışır. Son aşamada ise çocuk, fısıltı halinde ve gittikçe daha sessiz olarak içinden tekrarlamak suretiyle, kendi kendine komut vererek ödevi tamamlar. Çocuğa, sık sık. çok iyi bir iş yaptığını kendi kendisine söyleyerek, yaptığı iş karşılığında kendini böylece ödüllendirmesi öğretilir. (Mechenbaum'un hiperaktivite tedavisinde, önemli sonuçlar sağlandığı bunun okul içi etkinliklerde de. olumlu ve kalıcı etkilere sahip olacak kadar yararlı olduğu konusunda veriler, gün geçtiktçe artmaktadır (Romney. 1988, s: 45).
Örneğin, bir projede hiperaktif çocuklar kendi kendilerine yönerge vermeleri için eğitilmişlerdir. Eğitilmeden önce bu çocukların hızlı ve dikkatsizce hareket etmeleri nedeniyle çeşitli görevleri sürdürürken yanlış yaptıkları saptanmıştır. Bu yöntemle yapılan eğitimde deneyci şekilleri boyamak, çızgeleri kopya etmek gibi çeşitli işleri yaparken, çocukların nasıl hareke! etmeleri gerektiğini kendi davranışlarıyla bizzat göstermiştir. Ayrıca deneyci her bir işi yaparken, nasıl yapması gerektiğini sözel olarak da belirtmiştir. Yüksek sesle düşünme örneğini çocuklara göstererek, dikkatli çalışmalarını da söze! olarak pekiştirmiştir. "Şimdi ne yapmam gerekiyor? Evet. çeşitli çizgilerle resmi kopya etmemi istiyorsunuz. Şimdi ben resmi yavaş ve dikkatli çizmeliyim. Yavaş yavaş çizgiyi aşağıya doğru, evet tamam şimdi sağa doğru, sonra biraz aşağı ve sağa. tamam, şu ana kadar iyiydim"'. Bu şekilde örneği de görerek, çocuklar kendi kendilerine uyarmayı öğrenmişlerdir. Bu çalışmanın sonunda bu tür alıştırmalara tabi olan çocukların, tabi olmayanlara oranla daha fazla metodik davrandıkları saptanmıştır. Bireyin kendisine yönergeler vermesi sonucunda davranışının bir yüzünde görülen olumlu etkinin diğer yüzlerine de yayıldığı ve süreklilik kazandığı. Baum'un bulguları tarafından kanıtlanmaktadır (Davaslıgil. 1998, s: 69).
Tedavide buna alternatif olan başka bir yöntem, hiperaktif çocuğun sakinleşmesi için. rahatlama tekniğinin kullanılmasıdır. Kas gelişmesi olarak bilinen bir yöntem uygulanarak çok daha rahat bu ruhsal duruma ulaşabilir. Bu teknik, sistematik bir şekilde, çeşitli kasların uyarılması ve gevşetilmesini kapsar. Rahatlamaya ulaşmanın başka bir yolu da. kişiye psikofizyolojik durumu hakkında bilgi vermek, kendi kontrollerini gerçekleştirmelerini salğamaktır (Romney, 1988. s: 45).
Çocuğun kendini denetim altına almasında yararlı olan bir diğer faaliyet rüıü de zamanla artan faaliyetlere dayanan bir görevi sürdürmektir. Dikkati çabuk dağılan çocuğun dikkatini yoğunlaştırmak için akıldan çıkarılmaması gereken nokta sürekli olarak, verilen görevin karmaşıklığının artırılmasıdır (Davaslıgil. 1990, s: 16).
Douglas"in hiperaktif çocuklar için tanımladığı kendini yönlendirme programının prensiplerine göre seçilen alıştırmalar, sadece dikkatli bakma. dinleme, hareket etme doğrultusunda çözülebilen ve bir plan veya strateji geliştirmeyi gerektiren alıştırmalardır. Çocuğa kendi problem çizme metodunun bazı zorluklara sebep olduğu ve ona daha iyi yollar öğretileceği açıklanıl'. Alıştırmaya başlamadan önce alıştırmanın gerektirdiklerini ve nasıl çözeceğini sesli olarak söylemesi istenir. Daha sonra terapist bu tür davranışları sergileyerek, hedef ve stratejilerini sözelleştirerek bir problemin çözümünde model olur. Örneğin terapist bir yap-boz bulmacası yapıyorsa, parçalan renklerine, düz oluşlarına göre nasıl organize ettiklerini yüksek sesle anlatır. Eğer bir labirentle çalışıyorsa seçim noktalarında durma ve bir sonraki adımı planlama ihtiyacını vurgular (Cognitive-Behavior Modification. 1977).
Bazı alıştırmalarda çocuk ve terapist sırayla birbirlerine izlemeleri gereken yönergeleri verirler. Örneğin bir alıştırmada, çocuk veya terapist bir diğerinin görmeyeceği şekilde bir panonun arkasında renkli bloklarla bir şekil oluşturul'. Yaptığı her aşamayı yüksek sesle anlatması gerekir. Diğer kişinin görevi bu yönergeler doğrultusunda aynı şekli oluşturmaktır. Terapist çocuk için model olurken, bilinçli olarak yanlışlar yapar ve sakin bir şekilde bu hataları nasıl düzelteceğini düşünür.
Kullanılan alıştırmalar çeşitli oyunlar, problemler, bulmacalar, ev problemleri ve projeleri ve akademik ödevler şeklindedir. Bunların yanısıra kuklalarla veya bir yaşıtla oynama durumları da yaratılmaktadır. Ayrıca bu çocukların dürtüsel eğilimlerini sözel olarak kontrol ettiği farkedildiği an. onun kendisiyle gittikçe daha alçak sesle konuşmasına yardımcı olunur, en sonunda
»özelleştirme tamamen sessiz hale gelir. Aynı zamanda kazandığı bu becerileri ve stratejileri oyunda, evde. okulda uygulaması istenir. Stratejilerin terapi ortamı dışına genelleştirilmesinde aile ve öğretmene yardımcı terapistler olarak önemli roller düşmektedir. Aile ve öğretmenin etkin modeller ve pekiştiriciler olabilmeleri için her türlü yardım yapılır (Cognitive-Behavior Modifîcation. 1977).
Barkley, Copeland ve Sivage (1980). 6 kişilik bir hiperaktif çocuk gurubunu, öz-telkin ve öz-denetim tekniklerini kullanarak, 6 hafta boyunca. tedavi altına almışlardır. Sonuçtan, o derece etkilenmişlerdi ki; bu tekniğin, sınıl' ortamında doğan, okul veya sosyal çevre ile ilgili problemlerin çözümü için olduğu kadar, sınıf öğretmenlerinin asgari düzeydeki denetimleri ile. çocukların kendi davranışları üzerindeki denetimlerinde de. son derece yararlı olabileceğini sonucuna varmışlar. Kendall ve Zupon (3981) da, ister bireysel, ister gurup çalışması şeklinde olsun, öztelkin tekniğinin aynı ölçüde etkili olabildiğini bulmuşlardır (Romney, 198S. s. 46).
İstendik davranışlar kazındın lirken bir yandan istenmeyen davranışların ortadan kaldırılmasına dayanan davranış değiştirme tekniklerinin yanında bilişsel-davranış değiştirme teknikleri ile de bu çocuklarda problem çözme ve kendilerini ayarlama davranışları geliştirmeye çalışılmaktadır. Kişinin böylece davranışını kontrol etmeyi öğrenmesi amaçlanmaktadır.
Bir diğer müdahale yöntemi de dikkat eksikliği problemi olan çocukların anne babalarına verilecek aile eğitimi ile onların çocuklarının davranış problemleriyle baş edip. kontrol etmelerinde gerekli becerileri onlara kazandırmaktır (Wong, 1991) .