Eklem Kıkırdağı Onarımında Yeni Cerrahi Teknikler

[webmaster]

Reklam Alanı

Eklem kıkırdağı sert ve elastik bir örtü biçiminde eklemlerdeki kemik uçlarını kaplar ve iki kemiğin birbiri üzerinde yumuşak ve sürtünmesi en aza indirgenmiş biçimde hareketini sağlar. Bununla beraber eğr eklem kıkırdağı trvma veya kullanıma bağlı olarak zarar görürse vücudun diğer dokuları gibi hızlı ve tam olarak iyileşemez. Sonuçta yaralanmış kıkırdak sonucunda ortaya çıkan kemiğin eklemde diğer tarafa direkt teması ile ağrı ve hareket kısıtlılığı ortaya çıkar.

Gelişen teknoloji ve biyolojik mühendislik, diz eklem kıkırdağı hasarlı insanlar için umut kaynağı olmuştur. Artık değişik teknikler ile hastaların kendi hücre ve dokuları kullanılarak ağırlık binen yüzlerdeki kıkırdağın onarımı mümkün olmaktadır. Bu teknikler şunlardır;


>Osteokondral(kıkırdak ve kemik) greftleme(yaması). Yük taşımayan eklem yüzlerinden alınan silindir biçimli üzeri sağlam kıkırdak ile örtülü kemik parçaları hasarlanmış bölgelere aktarılabilir.


>Kıkırdak hücresi nakli. Hastaların kendi sağlam kıkırdak hücrelerinin alınarak kültürde üretilmesi sonrası hasarlı bölgeye yerleştirilmesi


>Kıkırdak ve menisküs allogreftleri. Genellikle kadavradan (ölülerden) alınan kıkırdak veya kemik-kıkırdak veya kemik-kıkırdak-menisküs bölümleri hasarlı bölgelere nakledilir.


>Mezenşimal kök hücre onarımı. Mezenşimal kök hücreleri(MKH) vücudun değişik dokulara dönüşme potansiyeli olan (kas, kemik, kıkırdak gibi) hücrelerdir. Araştırmalar göstermiştir ki MKS kişilerin kemik iliklerineki jel matriks yapısında bulunur ve eğer hasarlı kıkırdak bölgeye yerleştirilirse yeni kıkırdak dokusu gelişir.

Osteokondral greftleme (mozaikplasti)
Bir osteokondral grefti kişinin kendi dokularından (otogreft) veya başka birey –canlılardan (allogreft) sağlamak mümkündür. Ancak herhangi bir özel neden yoksa kişilerin kendilerinden sağlanır. Eğer bir otogreft planlanıyorsa kemik-kıkırdak silindirleri ağırlık taşımayan diğer kemiklerle minimal temasa sahip yüzeylerden gelmelidir. Bu gerçek uygulama yüzeyinin kısıtlanmasına neden olur. Çok geniş alanlarda uygun donör (verici) lerden alınan ve genetik değişimden geçirilerek greftin reddedilesi olasılığı azaltılmış allogreftler kullanılabilir. Bu greftler mozaik biçiminde hasarlı bölgelere döşenir. Ağırlık taşıyan ve nispeten küçük defektlerde etkin bir yöntemdir.

Kıkırdak hücre nakli (chondrocell nakli)
Kıkırdak hücreleri yapısal olarak en üst düzeyde olgunlaşmış hücrelerdir. Bu nedenle kendileri çoğalamazlar. İnsanlarda kıkırdak hücresi üretimi 1 yaşında sona erer. Yeni kıkırdak hücresi çoğaltılması için genetik labaratuarlarında genetik bir dizi işlem ve kültürde çoğaltma işlemi gerekmektedir.

İki aşamalı bir cerrahi bir işlem gereklidir. İlk aşamada cerrah artraskobik teknikle sağlıklı kıkırdak hücrelerini diz ekleminin ağırlık taşımayan bölgelerden toplar. Toplanan kıkırdak hücreler genetik bir işlem sonrası 15 gün kültüre edilirek üretilir.Bu hücreler hazırlandıktan sonra ikinci aşama operasyona geçilir. İkinci operasyonda diz kıkırdağındaki hasarlı bölge üzerine dikilmiş kemik zarı altına bu hücreler enjekte edilirler. Bu hücrelerden orjinal kıkırdak dokusuna çok yakın kıkırdak dokusu gelişir.

Kıkırdak hücre naklinde kişilerin kendi hücreleri kullanıldığı için tehlike yoktur ve vakaların önemli kısmında (yaklaşık %70-80) iyileşme sağlanır. Bununla birlikte herkeze uygulanamaz. Bu işlemde karar verebilmek için hasarlı bölgenin ölçüsü, önceki cerrahilerin sayı ve içeriği, hastanın talep ve beklentileri, hasarlı bölgenin yeri ve birden fazla lezyonun bir arada bulunması önemlidir. Yaşlı ve diğer kireçlenme bulguları olan kişilerde uygulanmazken, genç ve yaralanma sonrası kıkırdak problemi olan hastalar iyi adaylardır. Ancak nakil bölgesinin alanı çok geniş olmamalıdır. Genişleyen alanlarda başarı şansı düştüğü için allogreftler daha avantajlıdır.

Kıkırdak ve Menisküs Allogrefti uygulamaları
Dizin kemik ve kıkırdak hasarlanmalarının geniş olduğu genç hastalarda diz protezine iyi bir alternatiftir. Genellikle dizin iç veya dış kısmının tamamını ilgilendiren menisküs ve kıkırdak bozukluklarında uygulanabilir. Menisküsün tamamının alındığı açık teknik operasyonları veya büyük parçalı yırtıklar nedeniyle menisküsün tamamının alınması gerektiği artroskobik ameliyatlar sonrası meniküslerin amortisör görevi ortadan kalkar. Bu durumda ağırlık taşıyan alanlarda eklem kıkırdaklarının direkt teması zaman içinde aşınma ve kireçlenmeye neden olur. Bu olayın erken evrelerinde kadavralardan alınan menisküsün nakli bu kısır döngüyü kırar ve çok iyi sonuçlar vermektedir.

Bu olayın daha ileri devrelerinde veya kırık-travma sonrası yüzey düzensizlik ve kayıplarında dizin hasarlı bölümü tamamen çıkarılarak kadavradan alınan kemik-kıkırdak-menisküsün nakli ile yeni-sağlıklı bir eklem yüzeyi oluşturulur.

Kadavradan nakledilen parçalarda canlı hücreler yok edilmekte ve böylece konulan greftin reddi sorunu ortadan kalkmaktadır. Red oranı % 5 i geçmemektedir. Vücudun canlı hücreleri konulan allogreftin içine göçederek yaklaşık 6-12 hafta içinde tam bir uyum sağlar.

Bu teknikte uygun ölçüye uygun kadavra için MRG veya tomografik ölçüm yapılır. Uygun kadavra parçası bulunması sonrası tek seanslı son derece radikal bir operasyondur.

Mezenşimal kök hücre onarımı
En yeni, geliştirilme aşamasında olan teknik mezenşimal kök hücre (MKH ) kullanımıdır. MKH özelleşmemiş, emriyolojik hücre benzeri değişik dokulara dönüşme yeteneğine sahiphücrelerdir. Bu hücreler erişkinlerde kemik ilğinde, ve kemikleri eklemler dışında örten bir zar olan periost dokusunda bulunur.

Doktorlar basit bir kemik iliği aspirasyonu veye biopsi ile alınacak MKH lerinin bir jel içine yerleştirilmesi, sonrada bu jel’in hasarlı kıkırdak bölgellerine transferi sonrası yeni kıkırdak oluşumu gerçekleşeceğini ummaktadırlar.

Rehabilitasyon
Hangi teknik uygulanırsa uygulansın, hasarlı kıkırdağın basitçe onarımı şikayetlerin gerilemesi ve tam fonksiyon için yeterli değildir. Kemik ilişkileri, bağ instabiliteleri aynı zamanda çözülmesi gereken sorunlardır.

Yukarıdaki prosedürler sonrası genel protokol erken hareket, kuvvetlendirme exersizleri ve ağırlık vermekten 6-8 hafta kaçınılmasıdır. Tam yük verme 6 aya kadar geciktirilebilir, sportif aktivitelere dönüş 8 ay-1 yıl sürmektedir.

Geleceğe dair umutlar
Yukarıdaki teknikler şu anda sadece dizde uygulanabilmektedir. Gelişen tekniklerin omuz, ayak bileği, kalça gibi eklemlerde de uygulama olanağı getireceği umulmaktadır. Yine gelişen gen terapileri tekniklerinin zaman içinde bu tekniklere oranla daha basit uygulanabilir ve etkili olabileceği düşünülmektedir.

GLUKOZAMİN VE KONDROİDİN SÜLFAT PREPARATLARI

Son zamanlarda kıkırdak aşınmasına bağlı eklem sorunlarında – kireçlenmeler- yeni cerrahi tekniklerle birlikte diyet destekleri oldukça popüler olmuştur. Glukozamin vücutta doğal olarak bulunmaktadır ve eklem kıkırdağının biçimlenmesini ve onarımını uyarır. Kondroitin sülfat da benzer biçimde vucutta bulunan ve eklem kıkırdağı oluşumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir. Bu maddelerin hayvanlardan elde edilen türevleri yaygın olarak satılmaya başlanmıştır.

İnsanlar bu ilaçları kireçlenmelere bağlı yakınmaları azaltmak için yıllardır kullanmaktadırlar. Ağrıyı azaltmak ve kıkırdak onarımı üzerinde yararlı etkileri gözlenmekle birlikte bu konuda yeterli araştırma henüz yoktur.Ayrıca satılan preparatların çoğunda etki için yeterli madde bulunmadığı da bir gerçektir.Bu konuda bir karar için aşağıdaki rehberin izlenmesinin yararlı olacağı düşüncesindeyiz.

Karar rehberi

<UL>Doktorunuzla konuşun. Sanıldığının aksine yeni kuşak doktorların çoğu bu tür beslenme desteklerine açıktır. Çok pahalı ve uzun bu tedavi öncesi her kireçlenme vakasına etkili olmadıklarının bilinmesi, diabetik ve hamilelerde riskleri konusunda doktor yardımı almak yararlıdır.

Kullandığınız tedavileri, ekzersiz programlarını diyetinizi bırakmayın. Bu preparatlar kullandığınız tedavi yöntemlerini desteklerler. Ayrıca bu preparatların etkilerinin en kısa 2 ayda ortaya çıktığı unutulmamalıdır.

Tedavi öncesi yan etkiler ve diğer ilaçlarla etkileşimlerini araştırmak gerekir. Bu konuda doktorunuza veye imalatçı firmaya danışınız.

Piyasada çok sayıda üretici firma bulunmakla beraber çoğunun standardize olmadığını unutmayın ve sadece güvenilir firmaların veya doktorunuzun önerdiği preparatları kullanın.

Bir yan etki gördüğünüzde derhal ilacı kesiniz ve doktorunuza başvurun.
[/list]EKLEM İÇİ KAYGANLAŞTIRICI SIVI ENJEKSİYONLARI

Bu yöntem en basit şekilde diz eklemine enjeksiyon yaparak menteşeleri yağlamaya benzer bir etki elde etmek olarak açıklamak mümkündür. İşlem hyoluronik asit preparatlarının eklem içine enjekte edilmesinden ibarettir. Hyoluronk asit doğal olarak eklem sıvısının elementlerinden biridir. Bu madde eklemi oluşturan kemiklerin yumuşak bir biçimde diğeri üzerinden kaymasını ve eklem yük aktarımı sırasında şok absorbsiyonu sağlar. Hyoluronik asit preparatlarının eklem içinde kıkırdak oluşumunu arttırdıkları iddia edilmektedir. Ancak bu konuda henüz kesin kanıtlar yoktur.

Osteoartritte –kireçlenme- eklem içinde bu madde normal yoğunluğundan aşağı seviyelere iner.Bu sıvının enjeksiyonu diz osteoartritinde bir tedavi seçeneğidir.

Tedavi
Diz osteoartritinde tedavinin ilk amacı ağrıyı ortadan kaldırmaktır. Normal olarak ağrı kesiciler –ibubrufen, diclofenac gibi- ve fizyoterapi kullanılmakta, zaman zaman lokal ağrı kesiciler teaviye eklenebilmektedir. Bu tedaviler bazen yetrsiz olmakta zaman zaman da yan etkileri ortaya çıkmaktadır. Bu durumda alternatif tedavi yöntemleri ve cerrahi yöntemler devreye girmektedir.

Eklem içi kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları bazı hastalarda ilaç ve fizyoterapi ile giderilemeyen ağrıları gidermek mümkün olmaktadır. Horoz ibiği ve sentetik olarak üretilen iki farklı preparat vardır. Yumurta ve kümes hayvanı ürünlerine allerjisi olanlarda sentetik preperat tercih edilmelidir.

Diz eklem sıvısında artış varsa hyoluronik asit enjeksiyonu öncesi artmış sıvı alınmalıdır. Tek defada gerekli madde verilebilirsede genellikle 3-5 defada işlem tamamlanır.

Etkileri
Kısa dönemdeki etkiler

<UL>
>Hiyoluronik asit çok hızlı bir ağrı kesici etkiye sahip değilir.


>Enjeksiyon sonrası ağrı, sıcaklık artışı, hafif şişme gibi lokal reaksiyon bulguları görülebilir. Bu bulgular genellikle uzun sürmez ve buz uygulamasına iyi cevap verir.


>Enjeksiyon sonrası ilk 48 saat dize fazla yüklenmekten, örneğin uzun süre ayakta durmaktan, koşmaktan ve ağır kaldırmaktan kaçınılmalıdır.[/list]Uzun dönemdeki etkiler

<UL>
>Enjeksiyondan bir süre geçtikten sonra diz ağrısında bir azalma olur.


>Hiyoluronik asit ödem giderici ve ağrı kesici olrak etki ettiği gibi vücudun kendi üretiminide uyarır.


>Etki ortalama 6-9 aya kadar etki edebilir.[/list]Bu yöntem herkeste işe yaramayabilir. Aynı zamanda çok pahalıdır. Eğer kullanılan klasik tedavi işe yarıyorsa bu yöntem kulanılmamalıdır. Enjeksiyon tedavisi diğer yöntemlerin işe yaramadığında ve gerekli cerrahiyi geciktirmek için kullanılmalıdır. Bu konu doktorunuzla tartışılması gereken bir konudur.