Kırık Tedavisinde Yeni Yaklaşımlar

[webmaster]

Reklam Alanı

Ortopedi ve Travmatoloji alanındaki hızlı gelişmelerin en sık uygulandığı alanlardan biri kırık tedavileridir. Son 10 yılda kırık tedavilerine yaklaşım, tıbbi ve cerrahi tedavi yöntemleri büyük oranlarda değişmiştir. Amaç; kırık nedeniyle bozulan iş ve sosyal yaşam performansının en kısa zamanda tam olarak düzeltilmesidir. Geçmiş yıllarda hayatı idame ettirecek düzeyde iyileşmenin tatmin edici olduğu mümkün olduğunca cerrahi olmayan tedavi ideal tedavi olarak görülürdü. Günümüzde gelişen tıbbi ve cerrahi teknikler, anesteziyoloji teknikleri hızlı ve tam iyileşme olanağını sunmaktadır.

Kırık tedavisinde yeni yaklaşımları şöyle özetleyebiliriz

1. >Fonksiyonel immobilizasyon mantığı : Klasik sert ve uzun alçılama mantığı yerine daha kısa, yarı sert, erken yük vermeye ve adele fonksiyonuna izin veren yeni bir alçılama tekniğidir.
   
   
   >Kemik stimulatörleri : Özellikle stress kırıkları, küçük kemik kırıklarında ultrasonik dalga ile kemik iyileşme hızını arttıran cihazlardır.
   
   
   >Kapalı intramedüller çivileme teknikleri : Bacak ve kollardaki uzun kemiklerin eklem içi dışındaki kırıklarının (basit-parçalı) büyük bölümünde uygulanan, kırık hattının açılmadan, 2-3 cm lik kesilerden yapılan ve kırık iyileşme süresini kısaltan tekniklerdir.
   
   
   >Artroskopik yardımla yapılan küçük müdahaleli operasyonlar : Eklem içi kırıkların bir kısmında eklemin açılmadan eklem dışından kırıkların tesbitini sağlayan, bu sayede ameliyat sonrası oluşabilicek eklem sertliği olasılığını azaltan, fizyoterapi ve tam fonksiyona ulaşma zamanını kısaltan tekniklerdir.
   
   
   >Eksternal fikzatörler ; Açık kırık denilen dış yüzeyle ilişkili kırıklarda, eklem içi çok parçalı kırıklarda, ameliyat sonrası veya olmaksızın iltahap gelişmiş kırıklarda, kaynamayan yada yalnış kaynamış bazı kırıklarda eşsiz iyileşme olanakları sağlayan tekniklerdir.
   
   
   >Protez cerrahisi ; Yaşlıların kalça kırık çeşitlerinden daha büyük kısmına uygulama şansı veren yeni protez dizaynları ile ameliyatın ertesi günü yürüme şansı veren uygulamalardır.
   
   
   >Radikal büyük cerrahiler : Gelişen tesbit materyalleri ve cerrahi teknikler leğen kemiği büyük kırıkları, büyük eklemlerdeki parçalı kırıklarda gibi geçmişte tedavi olanağı sınırlı olan durumlarda şaşırtıcı iyi sonuçlar alınması olanağı getirmiştir.
   
   
   >Eklem bağ cerrahileri : Kırıkla birlikte veya izole bağ yaralanması olan hastalardan geçmişte tedavi edilmemiş olanlarda alınan kötü sonuçlar ve gelişen cerrahi - artroskobik teknikler diz- dirsek- ayak bileği-omuz eklem bağ yaralanmalarının bir kırık kadar ciddiye alınıp başarıyla tedavi olanaklarını sağlamıştır.
   
   
   >Erken agresif rehabilitasyon : Geçmişte kırık iyileşmesi sonrası başlayan fizyoterapi günümüzde etkin kırık tesbiti tekniklerinin verdiği olanaklar nedeniyle ameliyatların hemen sonrasında başlanabilmekte ve kırık iyileşme sürecinde tam fonksiyon için gereken eklem hareket açıklığı ve adele gücü büyük oranda sağlanmaktadır.

Fonksiyonel immobilizasyon mantığı : Klasik sert ve uzun alçılama mantığı yerine daha kısa, yarı sert, erken yük vermeye ve adele fonksiyonuna izin veren yeni bir alçılama tekniğidir. Burada kullanılan alçılar kaşıntı, allerji yapmamakta, kolayca banyo hatta deniz-havuza girme olanağı da tanımaktadır. Asıl büyük avantaj sadece büyük kısmı veya tamamı yarı sert-esneme olanağına sahip olması nedeniyle adeleler alçı içinde kasılıp gevşemeyebilmekte, kırık ve alçı içinde kan dolaşımının iyi olmasını bu sayede hızlı kırık iyileşmesini sağlamaktadır. Klasik alçılara göre daha kısa uygulanabilme olanağı daha fazla eklemin hareketine izin vermekte ve erken yük verme şansı sağlamaktadır. Dezavantajları pahalı olması ve özel uygulama tekniği nedeniyle deneyimli kişilerce veya refakatinde yapılması gerektiğidir.

Kemik stimulatörleri : Özellikle stress kırıkları, küçük kemik kırıklarında ultrasonik dalga ile kemik iyileşme hızını arttıran cihazlardır. Hergün 20-40 dakikalık uygulama ile uygun seçilmiş kırıklarda iyileşme zamanını % 50 lere kadar kısaltmaktadır. Elektronik bir cihaz olan stimülatörler 1500-3000 $ a varan fiyatları nedeniyle profesyonel sporcularda veya iyileşme süresi çok uzun olan kırıklarda daha çok uygulama olanağı bulmuştur.

Kapalı intramedüller çivileme teknikleri : Bacak ve kollardaki uzun kemiklerin eklem içi dışındaki kırıklarının (basit-parçalı) büyük bölümünde uygulanan, kırık hattının açılmadan, 2-3 cm lik kesilerden yapılan ve kırık iyileşme süresini kısaltan tekniklerdir.

Kırık hattının açılmasında üç temel sakınca vardır. Kırık seviyesinde iltahap, sonucu gerçek bir felakete dönüşebilecek ciddi ilk komplikasyondur. Kırık seviyesinin cerrahi yolla açılmasında ikinci dezavantaj taze kemik uçlarından kırık seviyesine olan kanamanın boşaltılmasıdır. Bu kanama içinde zengin kemik yapım hücresi (osteoblast) ve üreme ortamı bulunur. Bu kanamanın cerrahi için kırığın açılması sırasında boşalması kırık iyileşmesini zorlaştıran bir faktördür. Son dezavantaj ise kırık kemik uçları veya darbenin zedelediği ciltte yapılan kesilerin zaman zaman kapanma sorunu yaratmalarıdır.

Uyluk kemiği kırıklarında kalçadan, kaval kemiği kırıklarında dizin hemen altından, üst kol kemiği kırıklarında omuzdan, önkol kemikleri kırıklarında dirsek ve el bilekten yapılan birkaç santimetrelik kesilerden kemik içine yerleştirilen çiviler kırığı çok etkin bir biçimde tesbit etmekte, yukarıdaki dezavantajların hiçbirini taşımamakta, alçı gibi ek dış tesbit gereksinimi genellikle olmamaktadır. Dezavantajları özel ve pahalı ameliyathane ekipmanları ( skopi, kırık masası gibi) gerektirmesi ve teknik zorluğu nedeniyle deneyimli ellerde veya gözetiminde yapılması gerekliliğidir.

Artroskopik yardımla yapılan küçük müdahaleli operasyonlar : Eklem içi kırıkların bir kısmında eklemin açılmadan eklem dışından kırıkların tesbitini sağlayan, bu sayede ameliyat sonrası oluşabilicek eklem sertliği olasılığını azaltan, fizyoterapi ve tam fonksiyona ulaşma zamanını kısaltan tekniklerdir. Özellikle diz ve ayak bileği eklem içi kırıklarında cerrahinin temel amacı eklem yüzeyinde seviye farkı olmaksızın kırığı tamamen sabit bir biçimde tesbit etmektir. Klasik cerrahi yöntemlerde eklem açılarak direkt görüş altında kırık tesbit edilmektedir. Bu ciddi eklem sertliklerine neden olmaktadır. Modern yaklaşımda eklem açılmadan artroskopi yardımıyla eklem açılmadan eklem içi kırık monitörden izlenebilmekte, kırık eklem dışından tesbit edilebilmektedir. Hatta bazı kırıklarda hiç kesi yapılmadan eksternal fikzatörlerle tesbit edilebilmektedir. Bu yöntemle yapılan ameliyatlar çok daha ağrısız, yara ve enfeksiyon riski az, eklem kısıtlılığı olasılığı az, fonksiyon iyidir. Dezavantajları her eklem içi kırıkta uygulanamaması, artroskobi cihazı gerektirmesi ve teknik zorlukların üzerinden gelebilmek için ileri deneyim gerektirmesidir.

Protez cerrahisi ; Yaşlıların kalça kırık çeşitlerinden daha büyük kısmına uygulama şansı veren yeni protez dizaynları ile ameliyatın ertesi günü yürüme şansı veren uygulamalardır.

Eski Amerika istatistiklerinde 70 yaş üzeri ölümlerin 1/3 ünün kalça kırığı sonrası (ameliyat edilenler de dahil) 6 ay içinde olmaktadır. Bu yüksek ölüm oranı, eski tedavi yöntemlerinin ameliyatlı veya ameliyatsız 2-4 aya varan yatak istirahati gerektirmesidir. Bu kadar uzun yatak yaşamı ciddi dahili promlemleri(kalp-akciğer sorunları, üre yükselmesi vs.) ve emboli riskini ortaya çıkarmakta veya var olanları ağırlaştırmaktadır.

Protez cerrahisi kalça kırıklarında 30 yılı aşkın bir süredir kullanılmasına rağmen eski protez dizaynları kalça kırıklarının sınırlı tiplerine uygulama olanağı vermekteydi. Günümüzde gelişmiş protez dizaynları kalça kırıklarının çok büyük kısmına uygulama olanağı vermekte, yine gelişen anestezi teknikleri yaş ve dahili problemlere rağmen her yaşta insanın ameliyatına olanak vermektedir. Modern protez uygulamaları hastaların ertesi gün bacağı üzerine basarak bir walker yardımıyla yürümelerine olanak vermektedir. Bu, yatmaya bağlı dahili hastalıkların ve emboli oluşumu riskini minimuma indirir. Yalnız burada kırık sonrası birkaç gün içinde operasyon yapılması önemli bir konudur. Protez ameliyatları nispeten pahalıdır ve çok iyi sterilizasyona sahip ameliyathane ortamı gerektirir. Ameliyat öncesi ve en az 10-15 gün sonrasına kadar (bazı hastalarda ömür boyu ) kan sulandırıcı tedavi ve anti embolik çorap kullanımı da hayat süresini uzatan ciddi- kolay yöntemlerdir.

Radikal büyük cerrahiler : Gelişen tesbit materyalleri ve cerrahi teknikler, leğen kemiği(pelvis) büyük kırıkları, büyük eklemlerdeki parçalı kırıklar gibi geçmişte tedavi olanağı sınırlı olan durumlarda şaşırtıcı iyi sonuçlar alınması olanağı getirmiştir.

Ortopedinin halen karşılaştığı en sorunlu kırık tipleri leğen kemiğinin bütünlüğünü bozan büyük kırıkları ve büyük eklem içi parçalı kırıklardır. Geçmişte ölüm riski büyük, tesbit olanağı kısıtlı olan leğen kemiği (pelvis) radikal operasyonlarından kaçınılmakta idi. Eklem içi çok parçalı kırıklarında ise kırık tesbiti zayıf yapılmakta ve bu tesbit dışarıdan alçı uygulaması ile desteklenmekte idi. Sonuçta fonksiyon açısından yetersiz sonuçlar alınmakta idi. Günümüzde yoğun bakım, anestezi olanaklarının gelişimi hayati riskleri azaltmakta, gelişen cerrahi teknikler, tesbit materyalleri ve gelişen kırık tedavi vizyonu ile büyük eklem ve pelvis kırıkları radikal ve büyük operasyonlarla tam olarak tesbit edilebilmektedir. Alçı uygulamasına gerek kalmadan sağlanan erken hareket olanağı ile tatmin edici sonuçlar alınabilmektedir.

Özellikle pelvis ameliyatları deneyimli ekiplerce ve cerrahi yoğun bakım koşullarına sahip hastanelerde yapılmalıdır. Pelvis ameliyatlarında ameliyat öncesi çok iyi bir tetkik ile büyük damar yaralanmaları, mesane - barsak yaralanmalarının varlığının araştırılması esastır. Zaman zaman ameliyatta ortopedi ekibine ek olarak üroloji, damar cerrahi, genel cerrahi ve girişimsel radyoloji ekipleri gerekli olabileceğinden bu ekipler hazır olmalıdır.

Eklem bağ cerrahileri : Kırıkla birlikte veya izole bağ yaralanması olan hastalardan geçmişte tedavi edilmemiş olanlarda alınan kötü sonuçlar ve gelişen cerrahi - artroskobik teknikler diz- dirsek- ayak bileği-omuz eklem bağ yaralanmalarının bir kırık kadar ciddiye alınıp başarıyla tedavi olanaklarını sağlamıştır.

Eklemlerdeki kırıkla birlikte veya yalnız başına olan bağ yırtıklarından tedavi edilmemiş olanları genç yaşlarda ciddi problemlere yol açmaktadır. Bu problemlerden ilki bağın fonksiyonunu yapmamasına bağlı eklem sabitliğinin bozulması daha da ciddisi zaman içinde eklemdeki fizyolojik olmayan hareketlerin yol açtığı kireçlenmedir. Özellikle kırıkla birlikte olan bağ yaralanmaları gözden kaçmakta ve ciddi sorunlarla karşımıza çıkmaktadır.

Modern yaklaşımda yaralanma mekanizmaları ve kırık tiplerinin birlikte olabileceği bağ yaralanması tipleri daha iyi anlaşılmış ve MR gibi modern tedavi yöntemleri ile kesine yakın tanı olanağı sağlanmıştır. Bu durumlarda bağ yırtıkları bir kırık ciddiyetinde ele alınmakta ve tedavi sağlanmaktadır.

Erken agresif rehabilitasyon : Geçmişte kırık iyileşmesi sonrası başlayan fizyoterapi günümüzde etkin kırık tesbiti tekniklerinin verdiği olanaklar nedeniyle ameliyatların hemen sonrasında başlanabilmekte ve kırık iyileşme sürecinde tam fonksiyon için gereken eklem hareket açıklığı ve adele gücü büyük oranda sağlanmaktadır.

Özellikle eklemi ilgilendiren kırık veya bağ ameliyatlada sonucun başarısını uygun ve stabil cerrahi ve erken hareket belirlemektedir. Günümüzde bu tür operasyonlar sonrası 24-48. saatlerde CPM (devamlı pasif hareket) cihazları ile hareket başlanmaktadır. Bu cihazlar elektronik programlı eklem hareketi sağlamaktadırlar. Bu sırada oluşacak ağrılar epidural kateter yöntemiyle kontrol edilebilmektedir.Ağrı azalır azalmaz etkin ve sürekli fizyoterapi devam etmektedir.

Eklemi ilgilendirmeyen kırıklarda da adele gücünü devam ettirici , çevre eklem hareketlerini koruyucu fizyoterapi hemen başlamaktadır. Uzun süreli alçı uygulaması gerektiren vakalarda alçı içinde kalan adelelerin güçlerini elektrik ile uyarılarak korumak alçı sonrası normal aktiviteye dönüş süresini ciddi biçimde kısaltmaktadır.

http://www.ortopedikbilgi.com