Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uygulamaları ile İlgili Çelişkiler

[binali]

Reklam Alanı

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uygulamaları ile İlgili Çelişkiler



Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon işlemleri ile ilgili olarak, 2008 Sağlık Uygulama Tebliği ve Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından 07.01.2009 da yayınlanan Özel Sağlık Kuruluşlarından Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesinde çeşitli düzenlemeler yer almıştır. Bilindiği üzere Sağlık Uygulama Tebliği’ndeki düzenlemeler, genel olarak tüm sağlık kurum ve kuruluşlarını (kamu+özel+vakıf…) ilgilendirmekte, Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesindeki düzenlemeler ise Sosyal Güvenlik Kurumu’nun, hizmet aldığı, özel sağlık hizmet sunucularını ( özel hastane, özel dal hastanesi, özel tıp ve dal merkezi) bağlayıcı nitelikte olmaktadır.

Fizik tedavi ve rehabilitasyon konusunda da Sosyal Güvenlik Kurumu, bu sözleşme metinleri ile özel sağlık hizmet sunucuları için ekstra kısıtlayıcı düzenlemeler oluşturmaktadır.


A. SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ(SUT) İLE İLGİLİ TESPİTLER;

İlk kez 29.09.2008 tarih, 27012 sayılı resmi gazete de yayımlanarak yürürlüğe giren Sağlık Uygulama Tebliği ile Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon işlemleri birbirinden ayrılmış, Rehabilitasyon için yeni kodlar ve fiyatlar belirlenmiştir.












='EC_\"MsonormalTable\"' cellSpacing='\"0\"' cellPadding='\"0\"' width='\"92%\"' border='\"0\"'>


width='\"6%\"'>
SIRA
width='\"9%\"'>
KODU
width='\"42%\"'>
İŞLEM
width='\"12%\"'>
AÇIKLAMA
width='\"11%\"'>
TUTAR
width='\"17%\"'>
KDV DAHİL

width='\"6%\"'>
2306
width='\"9%\"'>
P915001
width='\"42%\"'>
Rehabilitasyon ( <S>ayaktan</S>, günlük paket) (14.güne kadar)
width='\"12%\"'>

width='\"11%\"'>
95,00
width='\"17%\"'>
102,60

width='\"6%\"'>
2308
width='\"9%\"'>
P915011
width='\"42%\"'>
Rehabilitasyon (<S>ayaktan</S>, günlük paket) (15-30. güne kadar)
width='\"12%\"'>

width='\"11%\"'>
75,00
width='\"17%\"'>
81,00

width='\"6%\"'>
2310
width='\"9%\"'>
P915021
width='\"42%\"'>
Rehabilitasyon (<S>ayaktan</S>, günlük paket) (30 gün üzeri)
width='\"12%\"'>

width='\"11%\"'>
55,00
width='\"17%\"'>
59,40



Yukarıda da görüldüğü gibi bu kodlar, ayaktan rehabilitasyonu kapsarken, 22.10.2008 tarih 27032 sayılı resmi gazetede yayınlanan revizyonla, ayaktan ibaresi kaldırılmak suretiyle hem ayaktan hem de yatarak rehabilitasyonu kapsar hale getirilmiştir.


Rehabilitasyon uygulamalarının ayrıntılandırılmasında ise;


“(1)Kurumla sözleşmeli özel sağlık hizmeti sunucuları tarafından ayaktan hastalar için sadece ortopedik, nörolojik, pediatrik ve el rehabilitasyon işlemleri, yatan hastalar için bunlara ilave olarak kardiak ve pulmoner rehabilitasyon işlemleri fatura edilebilir.


(2) Rehabilitasyon uygulamaları fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi veya fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin gözetiminde fizyoterapistler tarafından uygulanmış olmalıdır.


(3) Bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi gözetiminde aynı anda en fazla 2 hastaya rehabilitasyon işlemi uygulanabilir.


(4) Bir hasta için en fazla 30 seanslık bir rehabilitasyon uygulaması yapılabilir. 30 seanstan sonra uygulamaya devam edilmesi gerektiğinde, Kurumla sözleşmeli üçüncü basamak sağlık kurumları tarafından, en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulu raporu düzenlenecektir.


(5) Kurumca bedeli ödenecek günlük rehabilitasyon seans sayısının hesabında, merkezde tam zamanlı görevli fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekim sayısı ve çalışma saatleri, merkezin çalışma saatleri, iş kanununa göre çalıştıracağı fizyoterapist sayısı ve seans süresi dikkate alınır. Rehabilitasyon seansları en az 60 dakika olarak kabul edilir.” kuralları getirilmiştir.

Bilindiği üzere, rehabilitasyon çok geniş bir tanımdır. Genel anlamda anatomik, fiziksel, çevresel faktörlerin el verdiği ölçüde, bireye, kaybettiği veya azalan, fiziksel, psikolojik, sosyal, mesleki, meslek dışı, eğitimsel potansiyelini yeniden kazandırmaktır. Dolayısıyla hangi tanılarla hangi endikasyonla yapılan işlemlerin rehabilitasyon kabul edileceği hususu çok karmaşık ve yoruma açıktır. Aslında tüm hastalıkların tedavisinin ana gayesi, kişinin bozulan veya kaybolan fonksiyonlarının, anatomisinin yeniden normale döndürülmesi çabasıdır. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon disiplininde hangi hastalar ve tanıların rehabilitasyon alanına girdiğinin tanımlanması gerçek bir “Tanıya, endikasyona Dayalı bir Ödeme Listesi” nin oluşmasını sağlayacaktır.

Fizik tedavi ve rehabilitasyon, birbirinden ayrılmaz, birbirini tamamlayan iki kavramdır. Bunu ikiye bölmenin, her ikisini de anlamsızlaştırdığı, ilk bakışta fizik tedaviyi sadece ısıtmak ve soğutmaktan ibaret ve hemen herkesin uygulayabileceği bir tedaviymiş gibi gösterdiği düşüncesine sevketmektedir. Elbette her hastalığın tedavisi için harcanan zaman, insan gücü ve finans aynı değildir. Kimi hastalıkların tedavisi daha meşakkatli ve pahalıdır. Olması gereken, fizik tedavi ve rehabilitasyonu birbirinden ayırmadan, tanılarına ve bulgularına göre yapılması gereken fiziksel tıp ve rehabilitasyon uygulamalarını derecelendirmek ve maliyete göre makul birden fazla paket fiyat belirlemektir.

Bu düzenlemenin, rehabilitasyonun zor, fizik tedavinin basit ve zaman içinde suistimal edilen bir işlem algısıyla yapıldığı muhakkaktır. Rehabilitasyon gibi zor bir işlemi ayaktan ve yatarak aynı fiyattan paketlenmesi,

Basit, hekim dışı her sağlık personelinin yapabileceği olarak yorumlanan fizik tedaviyi ise sadece ayaktan olarak paketlenmesi, yatarak fizik tedavi bölümünün ise herhangi bir paket karşılığı olmadığı için EK-8 fiyat tarifesi üzerinden faturalanması sonucu oluşmuştur. Paketlerin istisnaları ise net değildir. Yatan hastalarda rehabilitasyonun, tam olarak nasıl fatura edileceği ile ilgili değişik uygulamalar görülmesi olasıdır. Rehabilitasyonun da önümüzdeki süreçte bir suistimal alanı olarak değerlendirilmesi, bu alanda gerçek ihtiyacı olan hastaların mağdur olması sonucunu doğuracak, Sosyal Güvenlik Kurumu ile özel sağlık hizmet sunucuları arasında bu sefer aşağıdaki alanlarda çeşitli tartışmaların doğmasına neden olacaktır.


Örneğin;
<UL>
>Hangi tanı ve hastaların rehabilitasyona girdiği konusunda standart bir yaklaşım olamayacak, ayaktan rehabilitasyon hastaları farklı gözle değerlendirmeye alınacaktır.
>Koroner bypass yapılmış bir hastaya uygulanan kardiak rehabilitasyon veya
>Ortopedik bir girişim geçirmiş hastaya hastanede yattığı sürede uygulanacak rehabilitasyon nasıl fatura edilecektir?
>Ameliyat paketine dahil olarak mı değerlendirilecek yoksa ameliyat paketine ilave olarak ücretlendirilecek midir?
>Göğüs hastalıkları servisinde herhangi bir paket işlem uygulanmaksızın yatmakta olan hastaya yapılan pulmoner rehabilitasyon nasıl fatura edilecektir?[/list]

1.DURUM: Medikal tedavi yatışlı (EK-8) +pulmoner rehabilitasyon (EK-8) mi?

2.DURUM: Medikal tedavi yatışlı (EK-8) +pulmoner rehabilitasyon (EK-9) mu?

3.DURUM: EK-9 işlem + pulmoner rehabilitasyon ek-9 mu?

Rehabilitasyonla ilgili sadece özel sağlık hizmeti sunucuları için düzenleme yapılmış, resmi kurumlar için herhangi bir düzenleme yapılmamıştır. Özel sağlık hizmeti sunucularında rehabilitasyonun, sadece Fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı veya gözetiminde fizyoterapistler tarafından yapılabileceği ve bunun da bir hekim gözetiminde aynı anda en fazla 2 hastaya uygulanabileceği belirtilmiştir. Kamuyla ilgili bir düzenleme yapılmadığından, kim uygularsa uygulasın, ne kadar yapılırsa yapılsın kamu tarafından fatura edilen tüm rehabilitasyon uygulamalarının ödeneceği anlamı çıkmaktadır ki bu çok tehlikelidir. Sosyal Güvenlik Kurumu, istisnai durumlar hariç sağlık hizmetleri için, tüm sağlık hizmeti sunucularına aynı ücreti ödemektedir.

Fizik tedaviyle ilgili de hem kamuyu hem de özel sağlık hizmet sunucularını ilgilendiren bir düzenleme yapılmış ve bu işlemi, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin veya gözetiminde herhangi hekim dışı sağlık personelinin uygulaması şart koşulmuş, bir hekim gözetiminde de en fazla aynı anda 10 hastaya fizik tedavi uygulanabileceği belirtilmiştir. Örneğin laborantlar, patoloji ve röntgen teknisyenleri de fizik tedavi uygulayabilir mi? Sağlık Bakanlığı Kurumlarındaki hekim dışı sağlık hizmet sınıfındaki kadrolarında yer alan; Eczacı, Veteriner, Biyolog, Psikolog, Odyolog, Sağlık fizikçisi, Sosyal çalışmacı, Diyetisyen, Tıbbi teknolog, Fizyoterapist, Çocuk gelişimcisi, Sağlık teknikeri, Hemşire, Sağlık memuru, Sağlık teknisyeni, Ebe, Sağlık savaş memuru, Diş protez tek. Fizik tedavi uygulayabilecekler mi?

Aslında bu konuyla ilgili iki adet yasal düzenleme bulunmaktadır.


28.04.1937 tarih, 3591 sayılı resmi gazetede yayınlanarak yürürlüğe giren, Radiyoloji, radiyom, elektrikle tedavi ve diğer fizyoterapi müesseseleri hakkında kanununun 6. maddesinde; ‘Röntgen ve radiyom ve her nevi elektrik aletleri ile tedavi ancak müessese mesul mütehassısı tarafından veya nezareti altında yapılır’ denilmektedir.


12.10.1957 tarih, 9730 sayılı resmi gazetede yayınlanarak yürürlüğe giren, Fizyoterapi ve benzer müesseseler hakkında tüzüğün 6. maddesinde ise ‘Fizik tedavi, müesseseleri bu sahada ihtisas yapmış etibba tarafından açılabilir.’ denmektedir.

Bu iki mevzuattan anlaşılan, elektrikle tedavinin fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanının gözetiminde herkes (sağlık personeli olmasa bile) tarafından uygulanabileceğidir. Ancak konuyla ilgili bu yasal düzenlemeler, 21 yüzyılda, modern tıbbın ışığında fizik tedavi ve rehabilitasyonla ilgili usul ve esasları belirlemekten çok uzaktır. Konuyla ilgili olan sağlık personelin, örneğin; fizyoterapistlerin adı dahi geçmemektedir. Konuyla ilgili acilen güncel yasal düzenlemeler yapılmalıdır. Ama bu konuda gerçek muhatap ve görevli meslek grubumuzdur. Ancak bu güne kadar etkili bir girişimleri olmamış, günü kurtarma telaşından ve/veya aralarındaki çıkar çatışmalarından dolayı gerçek ihtiyacı olan vatandaşları mağdur eden ama en çokta kendi mesleklerinin geleceğini ilgilendiren bu konuda duyarsız kalmışlar, belki de seslerini duyuramamışlardır.

Bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin gözetiminde aynı anda en fazla 10 hastaya fizik tedavi uygulanabileceği, neye göre belirlenmiştir. Acaba bu hekimlerin aynı zamanda poliklinik yaptıkları da hesaba katılmış mıdır? Bu durumda günde 8 saatlik normal mesaisini yapan bir hekimin gözetiminde günde 80 adet hasta fizik tedaviye alınabilecek midir? Ayrıca bu hekim bir kaç rehabilitasyon hastasının tedavilerini bizzat uyguladığında, bu hesap nasıl yapılacaktır?


B. SÖZLEŞME İLE İLGİLİ TESPİTLER;

Sosyal Güvenlik Kurumu 2009 yılı Özel Sağlık Kuruluşlarından Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesinde, Özel sağlık hizmeti sunucuları için, fizik tedaviyle ilgili olarak bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanının günde en fazla 20 tedavi uygulayabileceği, diğer sağlık personelinin ise en fazla günde 16 tedavi uygulayabileceği belirtilmekte, rehabilitasyonla ilgili olarak ise hekim ve fizyoterapistlerin her birinin günde en fazla 8 hastaya tedavi uygulayabileceği belirtilmektedir. Ayrıca hekimin bizzat uyguladığı fizik tedavi sayısının da günlük hasta muayene (50 hasta/gün) kotasından düşüleceği belirtilmektedir.

Fizik tedavi ve rehabilitasyonla ilgili günlük kotalarla ilgili verileri özetleyecek olursak, kamu ve özel sağlık hizmeti sunucuları için tabloda da görüleceği gibi farklı kurallar ortaya çıkmaktadır.














































='EC_\"MsonormalTable\"' cellSpacing='\"0\"' cellPadding='\"0\"' width='\"576\"' border='\"0\"'>


vAlign='\"bottom\"' width='\"107\"'>

vAlign='\"bottom\"' width='\"177\"'>



vAlign='\"bottom\"' width='\"141\"'>
özel sağlık kurumları
vAlign='\"bottom\"' width='\"151\"'>
kamu sağlık kurumları

width='\"107\"' rowSpan='\"3\"'>
fizik tedavi
vAlign='\"bottom\"' width='\"177\"'>
ftr uzmanı
vAlign='\"bottom\"' width='\"141\"'>
20/gün
vAlign='\"bottom\"' width='\"151\"'>
düzenleme yok

vAlign='\"bottom\"' width='\"177\"'>
hekim dışı sağlık personeli
vAlign='\"bottom\"' width='\"141\"'>
16/gün
vAlign='\"bottom\"' width='\"151\"'>
düzenleme yok

vAlign='\"bottom\"' width='\"177\"'>
günlük maksimum
vAlign='\"bottom\"' width='\"141\"'>
80/gün
vAlign='\"bottom\"' width='\"151\"'>
80/gün

width='\"107\"' rowSpan='\"3\"'>
rehabilitasyon
vAlign='\"bottom\"' width='\"177\"'>
ftr uzmanı
vAlign='\"bottom\"' width='\"141\"'>
8/gün
vAlign='\"bottom\"' width='\"151\"'>
düzenleme yok

vAlign='\"bottom\"' width='\"177\"'>
fizyoterapist
vAlign='\"bottom\"' width='\"141\"'>
8/gün
vAlign='\"bottom\"' width='\"151\"'>
düzenleme yok

vAlign='\"bottom\"' width='\"177\"'>
günlük maksimum
vAlign='\"bottom\"' width='\"141\"'>
16/gün
vAlign='\"bottom\"' width='\"151\"'>
düzenleme yok

vAlign='\"bottom\"' width='\"107\"'>
poliklinik sayısı
vAlign='\"bottom\"' width='\"177\"'>
ftr uzmanı
vAlign='\"bottom\"' width='\"141\"'>
50/gün
vAlign='\"bottom\"' width='\"151\"'>
düzenleme yok



Görüldüğü gibi kamuda pek sayısal sıkıntı olamamaktadır. Esas üç bilinmeyenli denklem özel sağlık hizmeti sunucularında ortaya çıkmaktadır.

Özel sağlık hizmet sunucusunda çalışan bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin, hem poliklinik hem rehabilitasyon uygulaması hem de fizik tedavi yaptığını düşündüğümüzde;


a. Her bir işlem için,

b. Ayrı ayrı tanımlanan genel günlük ve

c. Uygulayıcıya özel günlük kotaları göz önüne aldığımızda nasıl hesap yapacağız?

Örneğin; özel bir sağlık hizmeti sunucusunun fiziksel tıp ve rehabilitasyon ünitesinde; 1 adet ftr uzmanı, 1 adet fizyoterapist, 4 adet yardımcı sağlık personeli bulunmaktadır. Bu merkezdeki, Hekim ve fizyoterapistin, 14.01.2008 günü, her birinin 8’er adetten, günde toplam 16 hastaya rehabilitasyon uygulayacağını varsayarsak;


A. Bu hekim aynı gün içinde;

1. Günlük 8 rehabilitasyondan sonra, kaç adet daha fizik tedaviyi bizzat yapabilir?

2.Kaç adet daha fizik tedavi, aynı hekimin gözetiminde yapılabilir?

3.Aynı hekim kaç adet poliklinik yapabilir?


B. Fizyoterapist aynı gün içinde; hekim dışı sağlık personeli unvanına da sahip olduğu için, günlük 8 rehabilitasyon uyguladıktan sonra kaç adet daha fizik tedavi uygulayabilir?


C. Özel sağlık hizmet sunucusu aynı gün için, gelirini maksimize etmek amacıyla hangi işlemleri, hangi personeline ve hangi sayıda yaptırmalıdır?

En önemlisi özel sağlık hizmet sunucusunda bulunan hekim, fizyoterapist, hekim dışı sağlık personeli sayısı, kabin sayısı, çalışma saatleri, iş kanununa göre hizmet akitleri, günlük fizik tedavi ve rehabilitasyon sayısı, hangi işlemler için hangi sağlık elemanını kullandığı ve bütün bu işlemlerden sonra kalan Fizik Tedavi ve rehabilitasyon Uzmanının muayene kotası Sosyal Güvenlik Kurumu’nca nasıl kontrol edilecektir?

Gördüğünüz gibi çok karışık. Elmalarla armutlar toplanabiliyorsa 3 bilinmeyenli bir denklem oluşturarak çözmek elbette mümkün !



Dr. .................................
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı

[webceren]

bilgilendirdiğiniz için tşkler